El tratamiento postinfarto que dábamos por sentado ya no es para todos: la ciencia pone en jaque a los betabloqueantes en ciertos casos

A finales de los años 50, Sir James Black revolucionó la terapia cardiovascular con su nuevo tratamiento: los betabloqueantes. Una medicación que ha sido el pilar inamovible en la medicina actual para los pacientes con un infarto agudo de miocardio en su historial. Pero ahora, una serie de estudios han llegado para cambiar la idea que teníamos sobre la administración de este tratamiento.

Un grupo de pacientes más afecto. Los estudios publicados en las más prestigiosas revistas médicas, como por ejemplo The New England, llegan para dibujar un panorama mucho más complejo y personalizado de la administración del tratamiento. Y ha llegado a tal punto que sugiere que para algunas personas con un perfil clínico muy concreto, y sobre todo en mujeres, podría no ser necesaria su administración.

Por qué se toman los betabloqueantes. Para entender la magnitud de este cambio, hay que viajar en el tiempo. Los estudios que cimentaron el uso de betabloqueantes se realizaron en los años 80, una era muy diferente para la cardiología. En aquel entonces, un infarto se trataba de forma mucho menos agresiva.

No existían las angioplastias urgentes con stents para abrir las arterias obstruidas, ni el uso generalizado de estatinas de alta potencia o terapias antiplaquetarias duales. En ese contexto, los betabloqueantes demostraron reducir la mortalidad en un impresionante 23%.

Una pregunta en el aire. Hoy, el tratamiento estándar de un infarto es radicalmente distinto y mucho más eficaz. La pregunta que flotaba en el aire desde hace años era: en esta nueva era, ¿siguen siendo los betabloqueantes universalmente necesarios, especialmente para aquellos pacientes cuyo corazón no ha quedado gravemente dañado?

Un concepto que es clave. Para entender el gran avance que se ha hecho hay que saber lo que es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Se puede pensar como el «porcentaje de potencia» que tiene el corazón para expulsar la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta y por ente hacia los vasos coronarios del corazón. De esta manera, hay dos escenarios ahora mismo encima de la mesa:

Paciente con una FEVI reducida (≤40%): el corazón ha quedado debilitado. En este grupo, nadie duda del beneficio de los betabloqueantes ya que la evidencia es sólida.
Paciente con una FEVI no reducida (>40%): el corazón mantiene una buena fuerza de bombeo tras el infarto. Es aquí donde ha surgido el gran debate en torno a si es necesario aplicar o no betabloqueantes para que tengan un efecto beneficioso.

El ensayo REBOOT. El primer gran protagonista de esta nueva historia es el ensayo REBOOT, un estudio masivo realizado en España e Italia con más de 8.500 pacientes. Todos los participantes habían sufrido un infarto agudo de miocardio, pero contaban con una FEVI superior al 40%. La mitad de estos recibió betabloqueantes y la otra mitad no.

Tras un seguimiento de 3.7 años, los resultados fueron contundentes: no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio. El grupo con betabloqueantes tuvo una tasa de eventos de 22,5 por 1000 pacientes-año, frente a 21,7 en el grupo sin ellos. Estadísticamente, un empate técnico.

Efecto de betabloqueantes en mujeres. El análisis REBOOT por sexo, que incluyó a 1.627 mujeres, reveló una interacción significativa. En hombres, los betabloqueantes no mostraron ni beneficio ni perjuicio. La tasa de eventos fue prácticamente idéntica, con o sin tratamiento.

En mujeres, el resultado fue radicalmente distinto. Aquellas que tomaron betabloqueantes tuvieron un riesgo relativo un 45% mayor de sufrir el evento combinado principal con las que no los tomaron.

Concentrado en dos grupos.  Este exceso de riesgo en mujeres fue impulsado principalmente por un aumento de la mortalidad por cualquier causa. El estudio descubrió además que este potencial daño se concentraba en dos subgrupos: mujeres con FEVI preservada (≥50%) y mujeres que recibían dosis más altas de betabloqueantes.

Los investigadores sugieren que podría haber razones farmacocinéticas detrás de esto. A dosis equivalentes, las mujeres tienden a alcanzar concentraciones más altas del fármaco en sangre debido a diferencias fisiológicas como menor peso corporal y diferente metabolismo. Esto podría llevar a efectos adversos no vistos en hombres con las mismas dosis. Aunque es algo sobre lo que se tendrá que seguir profundizando.

Estudios que son opuestos. La gracia de la ciencia es que se pueden encontrar resultados opuestos sobre un mismo tema. Y justo cuando el resultado de REBOOT parecía sentenciar el debate, se publicaron los resultados de los ensayos gemelos BETAMI y DANBLOCK realizados en Noruega y Dinamarca con casi 5.600 participantes. Con un diseño similar (pacientes con IAM y FEVI ≥40%) sus conclusiones fueron diferentes.

En este caso, el tratamiento con betabloqueantes sí demostró un beneficio, reduciendo el riesgo del objetivo primario (un combinado de muerte, eventos cardiovasculares mayores, revascularización no planificada, ictus…). La incidencia fue del 14,2% en el grupo con betabloqueantes frente al 16,3% en el grupo control.

Al desglosar los datos, el principal motor de este beneficio fue una reducción significativa en la incidencia de un nuevo infarto de miocardio: 5% vs 6,7%. Curiosamente, y en contraposición directa con los hallazgos de REBOOT, su análisis por subgrupos mostró que el beneficio parecía ser más pronunciado en las mujeres.

Un metaanálisis para encontrar el punto medio. Tenemos dos estudios masivos, bien diseñados y con resultados opuestos. ¿Cómo resolvemos esta aparente contradicción? Para ello usamos la herramienta más poderosa de la evidencia científica: un metaanálisis de datos de pacientes individuales.

Un equipo internacional, liderado por los propios investigadores de los ensayos anteriores, decidió aunar fuerzas. Combinaron los datos de los pacientes de REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y un cuarto estudio más pequeño (CAPITAL-RCT) para centrarse en un grupo muy específico: aquellos con FEVI ligeramente reducidos (entre 40% y 49%). Este es el «área gris», pacientes que no tienen el corazón gravemente dañado, pero tampoco completamente normal.

Un resultado sorprendente. Al analizar a los 1.885 pacientes que encajaban en este perfil, la conclusión fue clara: en este subgrupo, los betabloqueantes sí son beneficiosos. Se vio una reducción del 25% en el riesgo de volver a tener un infarto, insuficiencia cardiaca o morir. Además, el hazard ratio (una medida de riesgo) fue de 0,75, lo que indica un efecto protector claro y estadísticamente significativo.

Los betabloqueantes siguen funcionando. Pese a la idea que se puede infundir de que los betabloqueantes no sirven para nada, la realidad es que hay varios puntos que pueden servir de conclusión de estos estudios:

Si la FEVI es reducida (≤40%), el corazón está débil y los betabloqueantes siguen siendo absolutamente cruciales. Aquí no hay dudas.
Si la FEVI es ligeramente reducida (40-49%): El corazón está en una zona intermedia. El nuevo metaanálisis demuestra de forma robusta que este grupo se beneficia claramente del tratamiento con betabloqueantes.
Si la FEVI es preservada (≥50%): El corazón bombea con fuerza. Aquí es donde la evidencia sugiere que los betabloqueantes probablemente no aportan ningún beneficio significativo. El ensayo REBOOT, el más grande hasta la fecha, no encontró ninguna ventaja en este grupo mayoritario
Si eres mujer con FEVI preservada: Hay que ser especialmente cautelosos. El estudio REBOOT ha encendido una luz de alarma sobre un posible aumento del riesgo, lo que podría llevar a los médicos a reconsiderar dosis o incluso la necesidad del tratamiento en este perfil de paciente

Los cardiólogos han reaccionado. Felipe Díez del Hoyo, cardiólogo intervencionista, comentó estos resultados en su cuenta de X destacando el nivel científico que hay ahora mismo en España. Bajo su punto de vista, y viendo los resultados, cree que con FEVI >50% y una revascularización completa tras el infarto los betabloqueantes no aportan beneficio.

No significa que haya que dejar el tratamiento. Lógicamente, estos estudios marcan un precedente a estudiar para editar las guías clínicas en el tratamiento farmacológico posterior a un IAM. Pero esto no significa que los pacientes deben suspender sus tratamientos tras ver estas publicaciones, sino siempre consultar a los profesionales médicos que pautarán siempre el mejor tratamiento basado en la evidencia científica más sólida.

Imágenes | Ali Hajiluyi Towfiqu barbhuiya

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El tratamiento postinfarto que dábamos por sentado ya no es para todos: la ciencia pone en jaque a los betabloqueantes en ciertos casos

fue publicada originalmente en

Xataka

por
José A. Lizana

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